Como o Nevada Medicaid luta contra a fraude no atendimento à saúde mental

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A expansão do Medicaid em Nevada em 2014 tornou os cuidados de saúde mental muito mais amplamente disponíveis em um estado classificado em último lugar no país para acesso a esses serviços. Também forneceu uma grande oportunidade para maus atores.



Veja Jeanice Rae Moore de Reno, por exemplo. Ela cobrou do estado de Nevada por serviços de saúde comportamental que nunca prestou por meio de sua empresa, JayLaray Caregiving Place, antes de ser condenada por fraudar o Medicaid, de acordo com um comunicado à imprensa de março do gabinete do procurador-geral do estado.



Ou Kenneth Hollingsworth e Tonya Martin-Lowe, que foram condenados em 2017 por não manterem documentação precisa para tratamento comportamental na clínica Because We Care em Las Vegas. A própria empresa também foi considerada culpada de fraude no Medicaid menos de um ano depois.

Os indivíduos foram condenados a penas de prisão, todas suspensas. Em vez disso, eles foram colocados em liberdade condicional e condenados a pagar restituições que variam de cerca de US $ 1.200 a mais de US $ 56.000.



Hollingsworth disse que foi incriminado e considerou a acusação embaraçosa. Mais tarde, ele ligou de volta e disse que uma doença o levou a cometer erros nos registros do paciente, acrescentando que agora ele deixou o negócio médico e é pastor. Ele não diria onde.

Moore e Martin-Lowe não foram encontrados para comentar o assunto.

Porque We Care, LLC, que empregava Hollingsworth e Martin-Lowe, foi colocada em liberdade condicional. Kevin Quick, listado como gerente da empresa, disse a um repórter do Review-Journal para ligar mais tarde, mas não respondeu.



Sucessos anunciados

Esses casos são apenas alguns dos processos bem-sucedidos promovidos pelo escritório do procurador-geral de Nevada, Adam Laxalt, em um desfile constante de comunicados à imprensa nos últimos anos. Mas uma investigação do Review-Journal mostra que prender aqueles que abusam do sistema Medicaid é um processo tortuoso que pode chegar tarde demais ou resultar em penalidades relativamente menores.

E enquanto essas investigações se arrastam, outros fraudadores estão, sem dúvida, adicionando ao déficit de US $ 56 milhões que o Nevada Medicaid prevê que enfrentará no ano fiscal de 2019, acima dos US $ 30 milhões previstos no ano passado neste momento.

A expansão do Medicaid certamente exacerbou o problema de reivindicações fraudulentas ou impróprias no campo da saúde comportamental, disse Cody Phinney, administrador adjunto da Divisão de Financiamento e Política de Saúde do estado.

Alegações suspeitas de provedores de saúde mental levaram o Nevada Medicaid a investigar US $ 73 milhões pagos no ano fiscal de 2018, de acordo com o Departamento de Saúde e Serviços Humanos. Até agora, cerca de US $ 10 milhões - ou 13% - foram recuperados pela divisão que Phinney ajuda a supervisionar.

O escritório do Medicaid do estado também sinalizou 85 provedores de saúde mental para investigação no ano fiscal passado e rescindiu contratos com 33 deles, mostram os dados estaduais.

Esses 33 foram repassados ​​para a Unidade de Controle de Fraude Medicaid do procurador-geral do estado, disseram funcionários do Medicaid. Não está claro se essas investigações resultaram em casos civis ou criminais, já que as investigações de tais casos são trabalhosas e podem se arrastar por meses ou anos.

Mas apenas nove provedores foram condenados por fraude de Medicaid relacionada a cuidados de saúde comportamental no ano fiscal de 2018, que terminou em 30 de junho.

Os casos não comprovados por evidências ou em que as testemunhas não estão disponíveis são enviados de volta ao Nevada Medicaid para recuperação administrativa, uma espécie de acordo civil, de acordo com a porta-voz do gabinete do procurador-geral, Monica Moazez.

Phinney disse que os casos mais frequentemente resultam em acordos do que processos criminais, embora ela não tivesse o detalhamento preciso em mãos. O gabinete do procurador-geral instruiu um repórter a fazer uma solicitação de registros públicos, que produziria uma resposta no final de outubro.

Quando uma investigação falha em produzir evidências que apontem para a intenção criminosa, os provedores geralmente podem continuar trabalhando.

O Conselho de Examinadores Médicos do estado investigará qualquer reclamação que sugira que um licenciado violou o padrão de prática. Mas se a investigação da Unidade de Controle de Fraudes do Medicaid levar a um acordo sem admissão de irregularidades, é improvável que o conselho, com recursos limitados, determine o contrário, disse o Diretor Executivo Ed Cousineau.

Eu não acho que muitos casos de casos de condenação por fraude do Medicaid passaram pelo radar do conselho, disse Cousineau. O que vemos na diretoria, o que acontece conosco, obviamente investigamos e processamos conforme apropriado.

Apropriado varia de caso a caso. Não há absolutos, disse ele.

‘Pague e persiga’

O Medicaid opera em um modelo de pagar e perseguir que em alguns aspectos se assemelha ao antigo jogo de arcade Whack-A-Mole. O estado recebe reclamações, paga e às vezes até paga a mais aos provedores.

Então, quando ele detecta um aumento suspeito em sinistros usando códigos de faturamento específicos ao longo de um ano, ele sai à caça de fraudes.

Chuck Duarte, ex-administrador do programa estadual e agora CEO da Community Health Alliance, um provedor de cuidados de saúde na área de Reno-Sparks, descreve o processo da seguinte maneira: Encontre um problema, pare o sangramento e, em seguida, faça uma revisão.

Nessas avaliações, a equipe do Medicaid analisa as reclamações e, em seguida, analisa os registros médicos e outras documentações do provedor para determinar se um caso é apenas um caso de entrada de dados incorreta ou se encontra no limite para ser encaminhado ao escritório do procurador-geral para uma investigação de fraude.

Nem todas as investigações levam a descobertas de fraude. Muitos provedores disseram que ficaram confusos com as mudanças frequentes nas políticas do Manual de Serviços do Medicaid. Nesses casos, a equipe geralmente instrui o provedor sobre o faturamento adequado e segue em frente.

Mas se a evidência indicar que o faturamento falso foi intencional, o Medicaid pode rescindir o contrato dessa pessoa e solicitar o reembolso.

Mas isso às vezes não leva à recuperação dos ganhos obtidos de forma indevida.

Se uma pessoa fecha a loja antes que o Medicaid faça contato, por exemplo, o estado pode não ser capaz de recuperar esses dólares, disse Phinney.

Posso não ter recurso, disse ela. Posso não conseguir recuperar o dinheiro que saiu pela porta porque, a menos que haja uma ação criminal que possa ser tomada por outro grupo, não temos autoridade.

No final das contas, o escritório estadual do Medicaid engole essa dívida e paga ao governo federal 65% dos pagamentos indevidos, refletindo o nível de financiamento que fornece ao programa.

Provar a fraude pode ser difícil, especialmente se houver documentação limitada, disse Andrew Schulke, procurador-geral adjunto sênior da Unidade de Controle de Fraude do Medicaid.

Os investigadores costumam usar documentos que mostram onde e quando um provedor prestou um serviço e conferem essas respostas com as lembranças ou registros do paciente, disse ele.

Independentemente disso, Schulke precisa provar uma intenção específica. Em outras palavras, os investigadores devem mostrar que uma pessoa razoável saberia que suas ações estavam erradas.

Na maioria das vezes, disse ele, os provedores alegam confusão em um esforço para explicar as contas incorretas. Os provedores adoram usar o erro e a confusão como desculpas, disse ele. É um dos maiores obstáculos que enfrentamos.

A administradora do Medicaid, Marta Jensen, disse que o pagamento indevido é apenas parcialmente responsável pelo déficit esperado que o programa enfrentará no próximo ano.

Nosso número de casos permanece relativamente baixo. Nossos (pacientes) estão realmente recebendo mais atendimento, disse ela, explicando por que aumentou a projeção de déficit. Mesmo assim, ela disse que espera que a tinta vermelha diminua durante o próximo ano.

Convicção não é perda de licença

Mesmo quando os fornecedores são condenados por fraude ou forçados a fazer reembolsos por meio de um acordo civil, isso não necessariamente se traduz em perda de licenças médicas.

Os conselhos de licenciamento profissional, como o Conselho de Examinadores Médicos do estado, dizem que monitoram os comunicados à imprensa do gabinete do procurador-geral denunciando condenações e iniciam ações administrativas em resposta para privar esses provedores de sua capacidade de exercer a profissão.

Mas alguns estão tentando fortalecer o processo de revisão. O Conselho de Examinadores para Terapeutas Matrimoniais e Familiares e Conselheiros Profissionais Clínicos, por exemplo, não recebe notificação de licenciados condenados ou investigados e apenas recentemente estabeleceu um relacionamento com a equipe do Medicaid na esperança de acompanhar melhor as atividades de seus licenciados. disse Jake Wiskerchen, o presidente do conselho.

Como conselho, realmente queremos fazer o melhor para proteger o público e, para isso, precisamos do máximo de informações possível, disse ele.

Antes, disse ele, a equipe do escritório teria que verificar manualmente a lista de exclusão do Medicaid para seus licenciados.

Enquanto isso, o conselho está trabalhando em um acúmulo de 40 reclamações não investigadas, disse ele, que podem incluir casos de fraude.

Para acabar com o pagamento indevido e a fraude, o Medicaid cria mudanças radicais na política que afetam todos os provedores. A autorização prévia é um deles.

O mecanismo, que exige que os provedores submetam a papelada para aprovação dos serviços solicitados antes de serem fornecidos, tem sido um tema de debate entre o Nevada Medicaid e os profissionais de saúde mental, que argumentam que as solicitações frequentemente atrasam ou negam o atendimento a pacientes vulneráveis.

O Medicaid também institui limites de serviço, como limite de tratamento de psicoterapia e neuroterapia de 18 a 26 sessões por paciente, dependendo da idade. Mas com um sistema de software de 40 anos que não será atualizado até o próximo ano, os limites de serviço automatizado podem ser difíceis de aplicar, disse Phinney.

Até 5 de julho, o sistema não negaria pedidos de serviços que ultrapassassem os limites para sessões de psicoterapia e neuroterapia, então os provedores eram pagos. Agora, o Medicaid está pedindo aos fornecedores o dinheiro de volta, às vezes na casa dos milhares de dólares.

Phinney argumenta que essas são ferramentas necessárias para proteger os clientes.

Não é o objetivo impactar negativamente as pessoas que precisam de terapia, e não é o objetivo impactar negativamente os provedores legítimos, disse ela. Mas é importante que nos concentremos em que as pessoas obtenham o que precisam para ajudá-las a se recuperar.

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Entre em contato com Jessie Bekker em ou 702-380-4563. Seguir @jessiebekks no Twitter.

Como funciona 'pagar e perseguir'

No ano fiscal de 2017, o Medicaid estadual processou pouco menos de US $ 567.000 em pagamentos a prestadores por meio de um código de faturamento de gerenciamento de caso específico usado em saúde comportamental. No ano seguinte, o uso desse código disparou.

Os investigadores do Medicaid começaram a examinar as faturas para ver se os provedores as estavam usando para enviar faturas fraudulentas. Eles entraram em contato com os provedores e deram-lhes a chance de buscar informações por meio do Medicaid, caso ficasse claro que o faturamento impróprio não era intencional.

No final do processo, o Medicaid recuperou US $ 6,3 milhões em pagamentos indevidos - mais de 1.000 por cento a mais do que recuperou naquela categoria no ano anterior.