Médicos e mulheres de Las Vegas tentam mudar a abordagem da cesariana

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As portas do elevador não estavam totalmente abertas, mas o Dr. Steven Harter já estava fora e correndo.



'Lá vamos nós', disse ele para ninguém em particular, erguendo os óculos no nariz enquanto aumentava a velocidade.



Aquela cena do Summerlin Hospital é tão rotineira que algumas enfermeiras entoam 'Corra, Forrest, Corra' quando Harter se apressa a caminho para dar à luz um bebê.



Em seu tempo livre, o obstetra de 51 anos ri da comparação bem-humorada com Forrest Gump, mas agora ele está impassível. Usando tênis, uniforme e um jaleco branco, ele corre pelo corredor até o quarto de Chelsea Graham.

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Momentos antes, ele havia aprendido que a frequência cardíaca do filho ainda não nascido de Graham havia caído. Duas semanas atrasada com seu segundo filho, Graham, 25, estava em trabalho de parto há cerca de 10 horas neste dia de novembro.



Harter, cujo escritório fica ao lado do hospital, chamou um coordenador para se certificar de que a sala de cirurgia estava aberta e um anestesista e equipe cirúrgica estavam de prontidão para uma cesariana de emergência, na qual Harter poderia entregar o feto com uma incisão cirúrgica na parede abdominal de Graham e útero.

Seu primeiro filho nasceu de cesariana, mas desta vez Graham queria o que poucas mulheres de Nevada teriam a oportunidade de vivenciar - um parto vaginal após uma cesariana. Obstetras se referem a isso como um VBAC, e Harter concordou em tentar ajudar Graham a realizar exatamente isso.

Não é sem um pequeno risco - em menos de 1 por cento das vezes, em tais partos, uma ruptura com risco de vida pode ocorrer ao longo da cicatriz deixada pela cesariana anterior, então o Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas emitiu diretrizes de segurança que Harter segue cuidadosamente.



Harter, que dormia no hospital para o caso de Graham ter problemas sérios com o parto, disse a ela que se houvesse qualquer evidência de risco para ela ou para o bebê, ele faria outra cesariana.

UM PROCEDIMENTO COMUM

As cesarianas são o procedimento cirúrgico mais comum em hospitais americanos - cerca de um em cada três nascimentos ocorre com o bisturi de um cirurgião - com mais de 1,4 milhões realizados a cada ano. Em Nevada, a prática é ainda mais comum, com 36% dos nascimentos.

Embora a taxa ideal de cesarianas não seja conhecida, as autoridades de saúde pública sugerem um número apropriado não superior a 15 por cento, principalmente porque as cesáreas representam um risco de complicações cirúrgicas e uma maior chance de problemas ou morte para a mãe e o bebê.

Muitas mulheres que fizeram cesarianas compartilham o desejo de Graham de dar à luz sem cirurgia em uma gravidez subsequente. Estudos realizados desde 2006 descobriram que quase metade das mulheres americanas estão interessadas em um VBAC, mas quase 92% acabaram tendo outra cesariana.

Mais de 46 por cento das 12.000 cesarianas em Nevada em 2010 - houve 34.000 nascimentos - foram repetidas. Esse número reflete a crença de longa data de muitos médicos - que foi calorosamente debatida por algumas mulheres - de que, no interesse da segurança, 'uma vez uma cesariana, sempre uma cesariana'.

'Eu só quero ter uma experiência de vínculo com meu bebê imediatamente, para segurar meu filho e amamentar', disse Graham nos dias antes do parto. 'Eu quero que meu corpo faça o que deve fazer. E não quero a sensação de dificilmente conseguir andar durante semanas após uma cesariana. Eu me machuquei muito depois daquela cirurgia. '

A chance de uma mulher ter um VBAC tornou-se cada vez menor, apesar de um relatório do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos, Healthy People 2010, que sugeriu que 37 por cento dos partos anuais deveriam ser VBACs.

Em Nevada, apenas 261 mulheres que tiveram cesarianas anteriores - 160 delas de Las Vegas - deram à luz em 2010 sem cirurgia. Isso se traduz em apenas 0,77% do total das entregas.

Em todo o país, o número de VBACs caiu de 28% em 1996 para menos de 10% hoje. Enquanto isso, as repetidas cesarianas em todo o país aumentaram para cerca de 40% de todas as cesáreas.

O QUE OS ESTUDOS REALMENTE DIZEM?

Com mulheres e médicos tão interessados ​​em questões de segurança relacionadas a VBACs, pesquisadores de todo o mundo conduzem estudos continuamente sobre sua segurança relativa em comparação com a repetição de cesáreas.

Às vezes, eles parecem contraditórios.

O estudo mais recente de 2.232 gestações na Austrália - lançado há três semanas - revelou dois natimortos inexplicáveis ​​no grupo VBAC, mas nenhuma morte infantil entre aqueles que tiveram cesarianas repetidas. A taxa de morte fetal ou infantil ou problemas graves de saúde foi de 2,4 por cento no grupo VBAC, em comparação com 0,9 por cento no grupo de repetição da cesariana.

Um estudo anterior descobriu que bebês nascidos de parto normal após uma cesariana têm menos de 1% de risco maior de natimortos do que aqueles nascidos de uma nova cesariana.

Mas uma revisão científica conduzida há 20 anos de 31 estudos publicados, incluindo 11.417 ensaios de trabalho de parto, não encontrou nenhuma diferença nas taxas de mortalidade de mãe e filho em VBACs e cesarianas repetidas.

Enquanto as mães do grupo VBAC australiano tiveram mais problemas de sangramento, outros estudos mostraram que o risco de morte materna em um VBAC é menor - 0,02 por cento para um VBAC e 0,04 por cento para cesarianas repetidas.

Harter, um dos poucos médicos em Las Vegas que frequenta os VBACs regularmente, disse duvidar que o novo estudo australiano mude as posições do estabelecimento médico ou das mulheres sobre a segurança relativa dos VBACs e cesarianas repetidas.

Morte e problemas graves de saúde associados a qualquer método de entrega são raros, disse ele.

“Sempre passo muito tempo conversando com as mulheres sobre os riscos envolvidos”, disse ele.

Magdalena Alvarez, uma parteira que ajuda a operar Pink Peas, um centro que ajuda mulheres a decidir qual método de parto é melhor para elas, disse que o estudo australiano não parece ser significativo o suficiente para aconselhar as mulheres contra VBACs. Ela disse que aconselharia as mulheres a fazerem o que ela sempre faz - examinar cuidadosamente os estudos, 'principalmente quem paga por eles'.

A Dra. Catherine Spong, do Instituto Nacional de Saúde Infantil e Desenvolvimento Humano, escreveu um artigo complementar ao estudo australiano que enfatizou a necessidade de prevenir a primeira cesariana. Ela disse que é fundamental que as mulheres conversem com os obstetras para que possam pesar os riscos relativos.

'Não consigo pensar em nada mais importante', disse ela.

Schütze im Schlafzimmer

A principal preocupação com um VBAC continua sendo o risco de ruptura uterina durante o trabalho de parto, que pode prejudicar gravemente a mãe e a criança e requer cirurgia de emergência. Estudos mostraram que a ruptura ocorre em 0,7 por cento dos casos em que uma incisão transversal baixa comum, chamada corte de biquíni, foi feita. E o número de casos catastróficos é baixo - 1 em 2.000 bebês morre ou sofre danos cerebrais como resultado da privação de oxigênio.

MUDANDO AS DIRETRIZES

O Dr. Jeffrey Wrightson, chefe de obstetrícia do University Medical Center, lembra-se de quando médicos em Nevada e em todo o país começaram a fazer mais VBACs.

Foi depois de uma conferência realizada em 1980 pelo National Institutes of Health para combater o aumento das taxas de cesariana. Os pesquisadores tinham estatísticas para provar que isso poderia ser feito com sucesso.

Logo, a taxa VBAC, que estava em torno de 5%, começou a subir. Em 1996, eles eram responsáveis ​​por 28% dos nascimentos de veteranos de cesariana. No final da década, o governo emitiu o relatório Healthy People 2010 pedindo uma meta de taxa de VBAC de 37 por cento.

Mas então, Wrightson observou, algumas rupturas de alto perfil foram seguidas por alguns processos judiciais importantes, e o Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas em 1999 mudou suas diretrizes, que os centros médicos geralmente seguem.

A nova estipulação principal exigia que cirurgiões e anestesiologistas estivessem 'imediatamente disponíveis' para realizar uma cesariana de emergência durante uma VBAC. Até então, eles só tinham que estar 'prontamente disponíveis'.

Já não era suficiente para os médicos estarem a meia hora de carro.

Funcionários do hospital interpretaram 'imediatamente disponível' como significando que um médico e anestesiologista tinham que estar no campus do hospital sempre que um trabalho de parto VBAC estava em andamento.

'Mudar aquela palavra de' prontamente 'para' imediatamente 'fez toda a diferença', disse Wrightson.

As seguradoras perceberam a sensação de crise da nova estipulação. Algumas empresas pararam de oferecer cobertura contra erros médicos aos médicos que participavam dos procedimentos. Outras operadoras aumentaram o preço da cobertura contra negligência médica. Estima-se que a falta de cobertura, juntamente com o medo de litígios dos médicos e o custo vertiginoso do seguro disponível, fez com que metade dos obstetras do país parassem de frequentar os VBACs.

Obstetras com uma pequena prática não viam nenhuma maneira de permanecer financeiramente viável se permanecessem horas em um hospital com um paciente, disse Wrightson, então apenas um punhado de obstetras de Las Vegas aceitaram pacientes que queriam um VBAC.

Hospitais em todo o país disseram que ter uma equipe de prontidão sempre que um paciente tentasse um VBAC era muito caro, então muitos não permitiam.

Em uma tentativa de aumentar o número de partos vaginais após as cesarianas, o American College of Obstetricians and Gynecologists emitiu diretrizes em 2010 dizendo que um VBAC é uma escolha segura e apropriada para a maioria das mulheres que tiveram uma cesariana anterior, incluindo para algumas mulheres que tiveram dois.

Mas, como a faculdade não mudou sua estipulação de 'disponibilidade imediata' em relação à equipe em hospitais, o número de mulheres que tentaram VBACs não aumentou significativamente.

Wrightson disse suspeitar que, na maior parte, apenas hospitais com equipe 24 horas por dia, 7 dias por semana, com obstetra e anestesiologista farão VBACs.

‘ELE VAI ACIMA E ALÉM’

Nenhum obstetra se dedica mais em Las Vegas a dar às mulheres a escolha de um VBAC do que Harter.

Apesar de ser casado e ter três filhos, Harter atende cerca de um quarto dos VBACs da cidade a cada ano, às vezes literalmente morando no Hospital Summerlin por vários dias. Ele coordena com um anestesiologista.

'Acho que é importante que as mulheres tenham essa chance, se quiserem', disse Harter. “Muitas mulheres me dizem como é importante que tenham uma experiência de parto natural. Então, quando eles estão em trabalho de parto, eu estou no hospital. Tenho muita sorte de ter uma esposa compreensiva. '

Quase metade dos VBACs ocorre no UMC, o hospital universitário da Escola de Medicina da Universidade de Nevada, que tem ginecologistas e anestesiologistas na equipe 24 horas por dia.

Wrightson disse que acredita que a UMC deve começar a se promover como um centro da experiência de parto VBAC.

O Dr. K. Warren Volker, que tem a maior clínica de obstetrícia de Las Vegas, disse que pretende fazer a mesma coisa no Sunrise.

A porta-voz da Sunrise, Stacy Acquista, colocou desta forma: 'No Sunrise Children’s Hospital há cobertura interna de OB Hospitalist 24 horas por dia, 7 dias por semana, para lidar com partos no caso de o obstetra principal de um paciente não estar disponível. No caso de o OB primário do paciente não estar presente, a decisão de realizar um VBAC é feita de forma colaborativa entre os hospitalistas de OB e o OB primário do paciente, e eles permanecem em comunicação constante a respeito de quaisquer preocupações. '

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O médico mais frequentemente educado de maneira positiva por mulheres em grupos de apoio no centro de gravidez Well Rounded Mama ou Pink Seas é Harter. A maioria das mulheres diz que já procurou e procurou por um médico que faria um VBAC, e muitas vezes ele é o único que podem encontrar. Eles percebem que seu compromisso significa menos pacientes, afetando seus resultados financeiros.

'Acho que o que ele faz pelas mulheres é simplesmente incrível', disse a Dra. Tammy Reynolds, que recebeu o tratamento VBAC de Harter. 'Ele vai muito além para ajudar as mulheres a obterem a experiência que desejam.'

Não há estatísticas oficiais disponíveis para VBACs atendidos por parteiras ou doulas, que fornecem apoio ao parto, mas doula Tiffanie Gonzales disse que 'os números estão aumentando o tempo todo. As mulheres estão fartas. '

Wrightson disse que é irônico que a emissão de diretrizes mais rigorosas para VBACs - supostamente feito para garantir um nível mais alto de atendimento - 'aparentemente levou mais e mais mulheres para o nível mais baixo de atendimento.'

Wrightson e Harter dizem que uma ruptura uterina é assustadora e não pode ser tratada por uma parteira.

'Você só tem alguns minutos para controlá-lo', disse Harter. A mulher sofre uma hemorragia e o bebê fica sem sangue e oxigênio quando a placenta se desprende.

“O útero tem um grande suprimento de sangue, então o sangramento é considerável”, disse Harter.

Harter disse que concorda com as diretrizes que exigem que um cirurgião e um anestesiologista estejam imediatamente disponíveis no hospital: 'Você não tem tempo de chegar ao hospital se ocorrer uma ruptura.'

PROVA QUE PODE SER FEITO

Enquanto sua linda filha de 4 meses, Elliotte, sentava-se calmamente em seu colo, Chelsea Robbins disse à multidão reunida no Well Rounded Mama quão maravilhoso foi seu parto em casa, quão melhor ela acha que uma parteira é para o parto do que uma médico.

“Eu estava na banheira de parto e a dor simplesmente sumiu”, disse ela. 'Meu marido esfregou minhas costas. Foi tão diferente de estar no hospital no meu primeiro nascimento com pessoas que realmente não se importam com você. Você está com seu filho imediatamente. '

Michelle Van Norman, que já fez duas cesarianas, fala sobre a deliciosa experiência de parto em casa que teve com seu terceiro filho: 'Você se relaciona muito melhor com seu filho em um parto natural.'

Mulheres na platéia, a maioria delas pensando em tentar um parto vaginal após cesáreas anteriores, ouvem atentamente, muitas delas acenando com a cabeça para seus maridos enquanto um palestrante descreve seu VBAC.

O risco do parto é tocado, mas apenas quando o palestrante diz que o risco com VBACs é muito exagerado, lamenta que mais de nove em cada 10 partos após uma cesariana agora são partos cirúrgicos e critica médicos e hospitais em Las Vegas por não tornando os VBACs prontamente disponíveis.

'Eu sou a prova viva de que isso pode ser feito com segurança', disse Robbins.

PARA UM INÍCIO DE CORRIDA

É no início da manhã de 4 de novembro quando Cheryl Coccimiglio está sentada na sala de espera do Summerlin Hospital com seu marido e reza para que sua filha Chelsea não precise fazer outra cesariana.

Ela está impressionada com o fato de Harter se dedicar a proporcionar a uma mulher uma experiência de parto o mais natural possível.

Coccimiglio teve Chelsea por cesariana, ela observou, mas ela teve VBACs bem-sucedidos com seus próximos três filhos.

'Eu queria tanto isso para ela', disse ela. 'Eu sei que ela teve uma sensação de fracasso com o primeiro, que ela acredita que seu corpo não teve a oportunidade de fazer o que foi projetado para fazer. Estou muito feliz que o Dr. Harter está disposto a investir tanto tempo nisso. '

No corredor, o elevador soou, e Harter, um dedicado corredor de longa distância, saiu ao som da campainha.

Quando ele chegou ao quarto de Chelsea, ele encontrou sua paciente com sua doula, Gonzales. Eles grunhiram a cabeça do bebê no canal do parto.

A angústia que a enfermeira notou no início do equipamento de monitoramento fetal não indicava que uma ruptura uterina era iminente.

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Logo, Harter estava usando um extrator a vácuo para guiar o bebê para fora do canal de parto.

Às 11:01, em meio a lágrimas de felicidade de Chelsea e seu marido, Hudson, a filhinha deles, Olivia - todas lindas com 7 libras e 14 onças dela - veio a este mundo sem ser cortada da barriga de sua mãe.

'Eu fiz isso!' Chelsea Graham chorou enquanto segurava seu bebê. 'Eu fiz isso!'

Entre em contato com o repórter Paul Harasim em ou 702-387-2908.

Parte 1
Cesarianas: Alguns questionam se a cirurgia ocorre apenas por necessidade médica

Cesarianas contadas
• 33 - Porcentagem de nascimentos nos EUA feitos por cesariana
• 36 - Porcentagem de nascimentos em Nevada feitos por cesariana
• 15 - Porcentagem adequada de nascimentos por cesariana, de acordo com autoridades de saúde