Dilema do Medicare do sul de Nevada: pagar mais ou trocar de médico

Anne Zarate, uma médica assistente aposentada, em sua casa na quinta-feira, 14 de setembro de 2017, no norte de Las Vegas. Bridget Bennett Las Vegas Review-Journal @bridgetkbennettAnne Zarate, uma médica assistente aposentada, em sua casa na quinta-feira, 14 de setembro de 2017, no norte de Las Vegas. Bridget Bennett Las Vegas Review-Journal @bridgetkbennett Anne Zarate, uma médica assistente aposentada, em sua casa na quinta-feira, 14 de setembro de 2017, no norte de Las Vegas. Bridget Bennett Las Vegas Review-Journal @bridgetkbennett

A recente decisão da Southwest Medical Associates de parar de cobrir os pacientes tradicionais do Medicare no sul de Nevada deixou Anne Zarate, de 66 anos, mal do estômago.



Essa sensação desagradável não é apenas porque, como diz a mulher de Las Vegas, ela está sendo expulsa com 7.000 outras pessoas em uma cidade onde o acesso a cuidados médicos é, na melhor das hipóteses, fraco. Ela também vê a ação da Southwest como um exemplo da incapacidade do governo de fornecer cuidados de saúde de qualidade nos Estados Unidos.



O que está acontecendo aqui em Las Vegas aponta para algo muito mais profundo do que apenas o que a Southwest fez, diz Zarate, um assistente médico aposentado. O governo e o setor privado devem ser capazes de se unir para garantir que as pessoas recebam os cuidados de saúde de que precisam de maneira decente. … Não estamos falando sobre pessoas saindo e apenas comprando tênis.



Como relatado pela primeira vez pelo Las Vegas Review-Journal , Southwest, um dos dois únicos principais fornecedores para idosos do sul de Nevada com planos tradicionais do Medicare, decidiu retirar-se do mercado em 1º de janeiro. Isso forçará 6.900 Southern Nevadans com o programa federal de seguro de saúde para maiores de 65 anos a mude para planos Medicare Advantage mais caros ou encontre novos médicos.

A Southwest, uma afiliada do OptumCare do UnitedHealth Group, continuará a oferecer dois planos UnitedHealthcare Medicare Advantage. Esses planos de seguro privados geralmente oferecem seguro médico e hospitalar no programa Medicare, juntamente com cobertura de medicamentos prescritos e outras opções extras, incluindo planos de visão, audição, odontológico e de saúde e bem-estar.



As pessoas geralmente pagam um prêmio adicional para planos Advantage. Os dois planos da UnitedHealth são emitidos por meio da Senior Dimensions Southern Nevada e AARP.

HealthCare Partners Nevada, o único grande provedor remanescente de planos tradicionais do Medicare uma vez que a Southwest conclua sua retirada, diz que pode lidar com os pacientes tradicionais do Medicare da Southwest se eles decidirem mudar de provedor.

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Enfrentando processo do Departamento de Justiça



A decisão da Southwest de abandonar os pacientes tradicionais do Medicare veio enquanto o UnitedHealth Group se defendia contra uma ação movida em maio pelo Departamento de Justiça dos EUA sobre seus planos Medicare Advantage.

Esse processo acusa a UnitedHealth de fazer os pacientes parecerem mais doentes no papel do que realmente estavam - atualizando - para enganar o governo em bilhões: US $ 3 bilhões apenas de 2010 a 2015. Com os pacientes do Medicare Advantage, o governo paga às seguradoras um valor predeterminado para cada pessoa inscrita com base nas pontuações de risco fornecidas pela seguradora, em vez de pagar taxas de serviço, como é feito para o Medicare tradicional.

Em um e-mail, o porta-voz da UnitedHealth Matthew A. Burns disse que o processo não tem mérito: Estamos confiantes de que nossa empresa e seus funcionários cumpriram as regras do programa governamental Medicare Advantage. Rejeitamos essas reivindicações e as contestamos vigorosamente.

Zarate suspeita que o momento da decisão da Southwest de abandonar os pacientes tradicionais do Medicare é um esforço de upsell, observando que ocorreu cerca de um mês antes do período de inscrição aberta para os planos Medicare Advantage, que vai de 15 de outubro a 7 de dezembro.

Se as pessoas comprassem um de seus planos Medicare Advantage, seria uma forma de manterem seu próprio médico na Southwest, observou Zarate. Eles estão tentando criar suas próprias instalações médicas exclusivas para gerar lucros para suas próprias empresas-mãe.

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Kimberly Ware, que faz trabalho de consultoria em Nevada como educadora do Medicare, concordou, chamando a ação da Southwest em relação aos pacientes do Medicare uma forma legal de extorsão.

O resultado final é pagar pelo Medicare Advantage e continuar com o seu médico ou não pagar e não voltar mais para nós.

Empresa cita ‘melhores resultados de saúde’

Em um comunicado, a Southwest informou que fez a mudança porque os planos Medicare Advantage são melhores para nossos pacientes, com melhor atendimento coordenado e melhores resultados de saúde. Ela se recusou a comentar se a mudança beneficiaria seus resultados financeiros.

A pesquisa está dividida sobre se os planos Medicare Advantage produzem melhores resultados.

Um estudo de 2016 publicado pelo National Bureau of Economic Research descobriu que aqueles que deixam o Medicare Advantage pelo Medicare tradicional têm maior probabilidade de sofrer uma hospitalização evitável ou readmissão em hospitais.

Mas um relatório divulgado nesta primavera pelo Government Accountability Office descobriu que as pessoas que estão mais doentes às vezes desistem dos planos Advantage, citando a dificuldade de acesso a médicos e hospitais preferenciais.

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O GAO analisou 125 planos do Medicare Advantage e descobriu que 35 deles tinham um número desproporcionalmente alto de pessoas mais doentes desistindo. O GAO disse que esses dados mostram a necessidade de mais supervisão do governo sobre os planos do Medicare Advantage.

Stephen Zuckerman, um membro sênior do liberal instituto de estudos urbanos, disse que presumiria absolutamente que um provedor de saúde como a Southwest decidiu abandonar os pacientes tradicionais do Medicare em troca de benefícios financeiros. Ele disse que a falta de transparência por parte dos provedores torna difícil saber como lucros extras podem ser realizados, embora ele tenha notado que os planos da Advantage requerem uma administração menos complicada.

De acordo com as estatísticas da Kaiser Family Foundation, 35% de todos os beneficiários do Medicare em Nevada estão inscritos nos planos Medicare Advantage, com a porcentagem ainda maior - 40% - no Condado de Clark. Hoje, 46% de todos os inscritos no Medicare Advantage em Nevada estão em planos operados pela UnitedHealthcare.

Kirk Miller, diretor de operações da HealthCare Partners Nevada, disse que a empresa já está contratando mais médicos e irá acelerar isso se um grande número de pacientes da Southwest mudar de provedor.

Zarate, que compra o seguro Medigap para cobrir custos que seu Medicare tradicional não paga, incluindo copagamentos e franquias, disse que planeja mudar.

Como eles fizeram isso não estava certo - não temos muito tempo para realmente verificar todas as nossas opções, disse ela sobre a Southwest. Então, vou ver o que HealthCare Partners tem a oferecer. Tanto meu marido quanto minha mãe gostam, então vou dar uma olhada.

Entre em contato com Paul Harasim em ou 702 387-5273. Seguir @paulharasim no Twitter.

Custo, cobertura do Medicare

O Medicare, o programa de seguro de saúde federal para 57 milhões de pessoas com 65 anos ou mais e jovens com deficiências permanentes, ajuda a pagar visitas a hospitais e médicos, medicamentos prescritos e outros serviços de cuidados agudos e pós-agudos.

O Medicare desempenha um papel importante no sistema de saúde, respondendo por 20 por cento do gasto total com saúde nacional em 2015, 29 por cento dos gastos com vendas no varejo de medicamentos prescritos, 25 por cento dos gastos com cuidados hospitalares e 23 por cento dos gastos com serviços médicos.

Em 2016, os gastos com o Medicare representaram 15% do orçamento federal.

Fonte: Fundação da Família Kaiser

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O que é Medigap?

Uma apólice Medigap é um seguro saúde vendido por seguradoras privadas para preencher as lacunas na cobertura tradicional do Medicarecover. As políticas do Medigap ajudam a pagar alguns dos custos de saúde que o Medicare tradicional não cobre.

Geralmente, ao comprar uma apólice Medigap, você deve ter as Partes A e B. do Medicare. Você terá que pagar o prêmio mensal da Parte B do Medicare. Além disso, você terá que pagar um prêmio à seguradora Medigap. Contanto que você pague seu prêmio, sua apólice Medigap tem garantia de ser renovável.

É importante comparar as políticas do Medigap. Como devem fornecer os mesmos benefícios, o custo geralmente é a única diferença entre as políticas.

Para obter mais informações sobre as políticas do Medigap, ligue para 1-800-633-4227 e solicite uma cópia gratuita de Choosing a Medigap Policy: A Guide to Health Insurance for People With Medicare.

Fonte: Centros de serviços Medicare e Medicaid